Pode, mas só em situações específicas — e boa parte das negativas que os planos de saúde dão hoje em dia não se encaixa em nenhuma delas, o que as torna questionáveis.
O motivo mais comum alegado pelos planos é o procedimento não estar na lista oficial da ANS, conhecida como rol de procedimentos. Durante um tempo, os tribunais entendiam que essa lista era taxativa — ou seja, se não estava na lista, o plano não era obrigado a cobrir. Isso mudou: uma lei de 2022 determinou que o rol passou a ser exemplificativo, o que significa que o plano pode ser obrigado a cobrir um tratamento fora da lista quando existe comprovação científica de eficácia (estudos, recomendação de órgãos como a Conitec ou entidades internacionais de saúde) e não há, dentro do rol, alternativa terapêutica igualmente eficaz para o paciente.
Outros dois motivos legítimos de negativa envolvem prazo e informação prévia. Planos podem ter carência — um período mínimo desde a contratação até ter direito a determinados procedimentos, que pode chegar a 180 dias para cirurgias eletivas. E, quando o paciente já tinha uma condição de saúde conhecida antes de contratar o plano (a chamada doença preexistente) e não a declarou, o plano pode aplicar uma Cobertura Parcial Temporária, restringindo por até 24 meses certos procedimentos de alta complexidade ligados especificamente a essa condição.
Fora dessas situações, a negativa costuma ser indevida — e existe um limite que os planos frequentemente ignoram: em casos de urgência ou emergência, a cobertura não pode ser negada mesmo durante o período de carência, sendo garantido pelo menos o atendimento inicial de estabilização do quadro nas primeiras 24 horas de vigência do contrato.
Quando a negativa acontece, o plano é obrigado a justificá-la por escrito, e o paciente pode contestar em diferentes frentes: reclamação formal na ANS, no Procon, ou uma ação judicial pedindo uma decisão de urgência (liminar), que costuma ser analisada em poucos dias — e pode incluir multa diária caso o plano não cumpra a ordem de autorizar o procedimento.
Para entender os termos
- Rol de procedimentos da ANS: lista oficial de exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, hoje entendida como exemplificativa, não fechada.
- Carência: período mínimo de contrato exigido antes de ter direito a determinados procedimentos.
- Cobertura Parcial Temporária (CPT): restrição de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados a uma doença preexistente já conhecida pelo paciente ao contratar o plano.
Por que isso importa: muitos pacientes recebem uma negativa e assumem que não há mais nada a fazer, principalmente quando o procedimento não está na lista da ANS — sem saber que essa lista deixou de ser um limite fechado desde 2022. Saber que existe uma via judicial rápida, com decisão em poucos dias, muda o comportamento de quem, muitas vezes, precisa da cirurgia com urgência e não pode esperar o trâmite normal de um processo.
