COMO FUNCIONA A FISCALIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLMENTAR (ANS)
Por Marcus Braz
As agências reguladoras federais brasileiras são inspiradas nas chamadas independent agencies dos Estados Unidos, que são organizações governamentais dotadas de maior autonomia de funcionamento, destinadas a tomada de decisões técnicas e blindadas de interferência política dentro de setores que exigem conhecimento especializado.
No Brasil as agências reguladoras surgiram no ano de 1997, durante o governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso, com o propósito de atuar nos setores que estavam sendo privatizados pelo Governo, para garantir que a área regulada não só se mantivesse, mas também se desenvolvesse, prosperasse, de forma equilibrada, saudável, tendo como objetivo, simultaneamente, o interesse público e os direitos dos usuários do serviço regulado, de forma imparcial e técnica.
É dentro desse contexto que a Agência Nacional de Saúde Suplementar foi criada pela Lei nº 9.961/2000 para ser a autarquia reguladora do mercado de saúde suplementar, apesar da regulação desse setor ter sido formalizada anteriormente, através da Lei nº 9.656/98.
Com sede no Rio de Janeiro, a ANS desde sua fundação apresenta estrutura com cinco Diretorias, a saber: Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO), Diretoria de Gestão (DIGES), Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE) e a Diretoria de Fiscalização (DIFIS).
Dentre as cinco diretorias da ANS, cabe à DIFIS a competência de fiscalizar e monitorar o mercado de saúde suplementar, de garantir a execução adequada do cumprimento pelos entes regulados dos normativos da Agência.
Quando da criação da ANS, o modelo de fiscalização adotado foi o formato clássico da fiscalização repressiva, também chamado de comando e controle. Trata-se de um sistema que aposta numa abordagem punitiva, rígida para ajustar o comportamento dos entes regulados; que busca a regularidade da postura regulatória dos entes regulados por meio de sanções, da punição.
Nesse tipo de modelo, a Administração assume um papel mais reativo, reagindo às infrações noticiadas e aplicando sanções para desestimular a reincidência das infrações.
Aqui é importante esclarecer que sendo a ANS um ente público, deve nortear suas ações pelos princípios dispostos no artigo 37 da Constituição Brasileira, destacando-se dentre eles o princípio da legalidade, o qual determina que o Estado só pode agir em estrita conformidade com a lei, isto é, seus agentes só podem fazer o que a lei autoriza e dentro dos limites por ela estipulados.
Assim, dentro do modelo de comando e controle adotado para a fiscalização, cabe à ANS aplicar as sanções previstas em lei para desestimular a reiteração das condutas infrativas. Mas o que exatamente a lei permite a ANS fazer no caso de constatada uma infração à legislação da saúde suplementar? A resposta encontra-se disposta no artigo 25 da Lei nº 9.656/98, que dispõe o seguinte:
Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente:
III – suspensão do exercício do cargo;
IV – inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos de assistência à saúde;
V – inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras; e
VI – cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora.
Pela leitura do dispositivo pode-se constatar que a ANS não tem poderes para determinar, ainda que verificada a existência da ilegalidade, a realização de um procedimento indevidamente negado, ou o pagamento de um reembolso devido, enfim, a Agência não foi equipada legalmente para impor aos entes regulados obrigações de fazer para solucionar diretamente o problema do consumidor reclamante. Ainda que desejada, qualquer ação dessa natureza demandaria mudança da Lei nº 9.656/98.
Isso quer dizer que o consumidor que reclama com a ANS não tem chance de resolver seu problema junto a operadora de saúde? A resposta é um categórico não!
Como já mencionado, a ANS não foi armada de instrumentos para permitir satisfazer diretamente o consumidor, para impor a correção do problema por ele enfrentado. E foi exatamente dessa frustração de não conseguir muitas resolver o problema do consumidor que nasceu na DIFIS no ano de 2008 um projeto que tinha por objetivo promover a mediação de conflitos relativa a reclamações contra os planos de saúde. Os ganhos vislumbrados pelo projeto tinham duas frentes: primeiro diminuir a quantidade de processos administrativos sancionadores; segundo e, especialmente, conseguir proporcionar maior satisfação ao consumidor, garantir que seu direito fosse respeitado, mediante a prestação do que foi objeto da reclamação.
Esse projeto foi nomeado de Notificação de Investigação Preliminar – NIP, e consiste numa tentativa obrigatória de mediação do conflito que é objeto da reclamação recebida pela ANS, antes que a Agência se debruce sobre o caso. E como funciona esse instrumento?
De forma sintética, o procedimento da NIP consiste no seguinte:
- O consumidor registra uma reclamação no site do Portal Gov.br ou pelo telefone da ANS (0800 701 9656 – funciona em dias úteis, das 09:00 às 17:00) ou através de atendimento presencial, previamente agendado em um dos 12 Núcleos que a Agência tem espalhados no Brasil, informando o protocolo da solicitação feita a operadora e que não foi resolvida;
- A reclamação do consumidor é repassada pela ANS para a operadora de plano de saúde reclamada, que terá o prazo de até 5 (para casos de negativa de cobertura – demanda assistencial) ou 10 (para os demais casos – demandas não assistenciais) úteis para tentar resolver o problema do consumidor ou então para responder à Agência a razão da negativa;
- Após o prazo supracitado, a ANS entra em contato com o consumidor para saber se o problema foi resolvido ou não;
- Caso o consumidor diga que a situação está resolvida, o caso é encerrado. Todavia, se consumidor informar que o problema não foi solucionado, seu caso poderá ser analisado para verificação de indícios de infração. Havendo tais indícios, será aberto um processo sancionador; não existindo indícios, o caso será encerrado.
A NIP ao longo de toda sua existência tem se mostrado uma ferramenta extremamente eficiente para mediação dos conflitos entro consumidores e planos de saúde, tendo um histórico de solução de cerca de 80% dos casos, isto é, a cada 10 reclamações recebidas pela ANS, 8 são resolvidas pela mediação da NIP.
A partir de 1º de maio de 2026 a ANS passou a adotar um modelo híbrido de fiscalização, mantendo o tradicional comando e controle, só que abrindo espaço para a utilização de uma forma mais moderna de fiscalização, chamada de responsiva.
A mudança decorreu das dificuldades da ANS para lidar com passivo crescente de reclamações dos consumidores, não obstante as várias mudanças nos fluxos de trabalho e melhorias pontuais nos sistemas feitas pela DIFIS, afastando o fantasma da prescrição, ainda que persistissem evidentes impactos no tempo de conclusão dos processos.
Verificou-se que a modelo de comando e controle por si só não estava conseguindo promover a adequação da postura regulatória dos entes reclamados, ainda que a ANS estivesse agindo diligentemente. Tal afirmação está calcada nos valores aplicados e arrecadados de multa pela Agência. Entre o período crítico do aumento do número de demandas (entre os anos de 2019 até 2024), a ANS aplicou R$3.271.816.622,76 e arrecadou R$1.382.758.978,32, montantes indubitavelmente substanciais.
Dessa forma, o expressivo valor aplicado e arrecadado com os processos sancionadores em contraposição ao aumento do número de reclamações acarretou na conclusão de que o tradicional modelo de fiscalização de comando e controle utilizado pela ANS não estava sendo eficaz; que a função preventiva, que o caráter punitivo/pedagógico da multa não estava tendo força para provocar a mudança, a adequação da postura regulatória dos entes regulados, que é realmente o objetivo a ser alcançado pelo órgão regulador.
Aqui cumpre esclarecer que o intuito da Agência é que os entes regulados prestem um serviço de qualidade e de forma tempestiva para seus consumidores. A aplicação das multas é uma consequência da fiscalização, mas não pode ser seu objetivo final. E daí surge a pergunta: a fiscalização funciona melhor quando aplica multas milionárias, sem que seja verificada a melhora da postura regulatória, ou quando aplica menos multas, mas busca promover a indução das boas práticas dos entes regulados, acarretando a melhora dos serviços por esses prestados?
Foi respondendo essa pergunta que a ANS mudou seu foco da mera punição, voltando-se para a utilização de um modelo de fiscalização que busca a prevenção e indução de comportamento dos entes regulados, chamado de fiscalização responsiva. A DIFIS, tendo por base análises, decorrentes de inteligência regulatória, irá fomentar, orientar as empresas regulares a promover sua autorregulação, buscando uma prestação dos serviços contratados dentro das balizas normativas dispostas.
Nesse contexto é que foi cunhado um modelo híbrido de fiscalização, em que parte das demandas de reclamação recebidas que não forem solucionadas na fase de mediação da NIP será classificada, após seleção por amostragem, levando em consideração a força de trabalho disponível na DIFIS, enquanto as demandas não selecionadas servirão como insumo (junto a outros indicadores, dados) para a realização das ações planejadas, do novo programa de fiscalização responsiva da ANS.
O intuito aqui foi duplo: de um lado, dar maior celeridade à análise das demandas de reclamação não resolvidas e ao mesmo tempo realizar ações fiscalizatórias fundamentadas de maior porte, ações essas que irão buscar a solução de problemas crônicos verificados no que diz respeito ao atendimento do consumidor de plano de saúde.
Ao adotar um modelo híbrido de fiscalização, a ANS busca aliar o melhor que existe tanto no modelo de comando e controle, quanto no modelo responsivo, de forma a alcançar um único objetivo: a melhoria da prestação dos serviços contratados pelos consumidores dos planos de saúde, que as solicitações dos consumidores sejam atendidas de forma célere e com qualidade!
Marcus Braz, Especialista em Regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar desde 2007. Ocupante de funções de alta gestão na ANS desde 2013. Ex-Advogado concursado do Instituto de Resseguros do Brasil – IRB. Diretor Adjunto de Fiscalização do ANS.
Da redação, atualizado em 05/08/2026, às 01h02
