Carência não é motivo para negar atendimento quando a vida do paciente está em risco
Se o cliente de um plano de saúde corre risco de morte, a operadora não pode se esconder atrás da carência para recusar o atendimento. Fazer isso é abusivo — e dá direito a indenização.
Foi esse o entendimento do juiz Sérgio Ludovico Martins, da 7ª Vara Cível Regional II de Santo Amaro, em São Paulo. Ele condenou um convênio médico a reembolsar as despesas hospitalares de uma paciente, bancar o restante do tratamento e ainda pagar R$ 10 mil de indenização por danos morais.
O caso começou de um jeito cruel: no mesmo dia em que a mulher assinou o contrato do plano, seu quadro de saúde piorou e ela precisou ser levada às pressas a um pronto-socorro. O diagnóstico não deixava margem para dúvida sobre a gravidade: lesão renal aguda associada a doença renal crônica, hipercalemia grave, encefalopatia urêmica e choque séptico — um quadro que exigia internação imediata em UTI e hemodiálise.
Ainda assim, a operadora recusou a cobertura. A paciente teve que pagar do próprio bolso e, depois, foi à Justiça pedir o reembolso e uma reparação pelo dano moral. Em sua defesa, o convênio insistiu que ela ainda estava cumprindo carência contratual e que não havia nada a indenizar.
Em emergência, a cobertura é obrigatória
O juiz partiu de um ponto simples: a relação entre as partes é de consumo, então vale o Código de Defesa do Consumidor. E, diante de um quadro tão grave — com risco iminente de morte —, a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, é clara: em situações de emergência, o atendimento tem cobertura obrigatória (artigo 35-C, inciso I).
Sim, existe uma carência de 24 horas prevista em lei para casos assim (artigo 12, V, “c”). Mas, segundo o próprio Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 892.340), esse prazo curto não serve de desculpa para negar o atendimento numa emergência real. E o juiz foi além: passadas as 24 horas, qualquer tentativa da operadora de restringir a cobertura “torna-se juridicamente insustentável”.
Como a internação da paciente durou mais tempo do que o próprio período de carência, todo o custo do tratamento cai sobre o plano — sem escapatória. Decidir de outro jeito significaria deixar a empresa lucrar às custas do sofrimento alheio, o que fere tanto o princípio que veda o enriquecimento sem causa (artigo 884 do Código Civil) quanto o direito à saúde garantido pela Constituição (artigo 6º).
Uma frase que resume o descaso
Além de mandar a operadora pagar a conta, o juiz reconheceu que houve falha grave na prestação do serviço — e algo mais sério do que isso: um ataque à dignidade da paciente. A Súmula 597 do STJ e a Súmula 103 do TJSP são categóricas nesse ponto: negar cobertura de urgência ou emergência com base em carência, mesmo após as 24 horas, é conduta abusiva.
O trecho da decisão que talvez resuma melhor o caso é este: mesmo sabendo do laudo médico que apontava risco de vida, a operadora encerrou as tratativas administrativas e chegou a orientar os familiares da paciente — uma idosa de 76 anos — a “aguardar vaga pelo SUS”. Para o juiz, isso vai muito além de um simples descumprimento de contrato: é uma afronta à dignidade de uma pessoa em situação de extrema vulnerabilidade.
Levando em conta a gravidade da conduta, a extensão do dano causado e a condição financeira da operadora, o magistrado fixou a indenização em R$ 10 mil.
Processo 1001020-96.2026.8.26.0228
Da Redação, Fonte: TJSP, Atualizado em 18/07/2026, às 03h03
