Plano de saúde não pode cobrar coparticipação que torne tratamento inviável
A Justiça de Santa Catarina determinou que uma operadora de plano de saúde limite a cobrança de coparticipação de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo que valores excessivos podem comprometer a continuidade do tratamento e restringir o acesso à saúde.
A decisão foi proferida pela juíza Luiza Maria Samulewski, da 1ª Vara da Comarca de Itapoá (SC), em caráter liminar. O caso envolvia uma criança que necessita de acompanhamento permanente por equipe multidisciplinar especializada e que era submetida a um modelo contratual com coparticipação de 50% sobre cada sessão terapêutica realizada.
Segundo a ação judicial, embora o plano de saúde previsse cobertura para os tratamentos indicados, os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassavam em mais de cinco vezes o valor da mensalidade contratada, gerando um custo incompatível com a realidade financeira da família. A alegação foi de que a cobrança excessiva funcionava, na prática, como uma negativa indireta de cobertura.
Ao analisar o pedido, a magistrada reconheceu que a coparticipação é permitida pela legislação e pelos contratos de assistência à saúde. Contudo, destacou que esse mecanismo não pode ser utilizado de forma a criar barreiras ao acesso do beneficiário aos tratamentos necessários.
Na decisão, foi ressaltado que deve existir equilíbrio entre o direito da operadora de cobrar a coparticipação e a necessidade de preservar a continuidade do tratamento médico, especialmente em situações que exigem terapias frequentes e contínuas. A juíza também citou entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual a coparticipação não pode representar uma restrição severa ao acesso à saúde.
Diante disso, a Justiça determinou que a operadora limite a cobrança mensal de coparticipação ao equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade do plano, considerando que essa medida atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sem inviabilizar o tratamento do paciente.
📌 Processo nº 5001453-04.2026.8.24.0126.
